Kniegelenksentzündung linkes Kniegelenk

Juvenile idiopathische Oligoarthritis mit spätem Beginn
Die juvenile idiopathische Oligoarthritis mit spätem Beginn, früher auch „Großjungenform“ genannt, stellt 20% bis 30% aller Fälle der juvenilen idiopathischen Arthritis dar. 60% bis 80% der Fälle sind Jungen. Der Beginn liegt im Schulalter. Es findet sich ein asymmetrischer Befall großer und kleiner Gelenke. Auch hier spricht man von einer „persistierenden Form“, wenn sich im Verlauf eine Arthritis von bis zu 4 Gelenken findet und von einer „extended form“ bei einem Befall von mehr als 4 Gelenken. In 40% bis 60% der Fälle findet sich bei diesem Krankheitsbild ein positiver HLA B27-Status. Typisch sind ferner Enthesiopathien mit plantaren und achillären Fersenschmerzen, im Verlauf auftretende Rückenschmerzen, sowie ein erhöhtes Risiko an einer Augenbeteiligung im Sinne einer akuten Uveitis anterior zu erkranken.

Befall kleiner Zehengelenke

Enthesitis-assoziierte Arthritis
Bei der Enthesitis-assoziierte Arthritis liegt entweder eine Arthritis mit Enthesitis vor oder eine Arthritis plus mindestens 2 der folgenden Kriterien: Junge älter als 6 Jahre, HLA-B27 positiv,akute Uveitis anterior,HLA-B27 assoziierte Erkrankung bei einem Angehörigen 1. oder 2. Grades, wie Sacroiliits, akute Uveitis, M. Bechterew, entzündliche Darmerkrankung, entzündlicher Rückenschmerz oder sacroiliakaler Druckschmerz.

Bei Enthesitiden handelt es sich um Entzündungen im Bereich von Sehnenansätzen, welche typisch für diese Krankheitsbild sind. Sie treten bei 50% bis 60% der Patienten auf. Eine bevorzugte Lokalisation ist die Ferse.


Juvenile Psoriasisarthritis
Bei der juvenilen Psoriasisarthritis findet sich entweder eine Arthritis mit Psoriasis oder eine Arthritis plus mindestens zwei der folgenden Kriterien: Daktylitis, Tüpfelnägel, hautärztlich bestätigte Psoriasis bei einem Angehörigen 1. Grades

Die juvenile Psoriasisarthritis stellt 5% bis 8% aller Patienten mit juveniler idiopathischer Arthritis dar. Mädchen erkranken etwas häufiger als Jungen. 10% der Patienten entwickeln eine Arthritis und Psoriasis gleichzeitig. Bei den übrigen 90% tritt die Arthritis zu 50% vor sowie zu 50% nach dem Auftreten von Hautveränderungen auf, wobei das Intervall Monate bis Jahre betragen kann. Auch bei diesem Krankheitsbild finden sich häufig ein Nachweis von ANA sowie häufiger ein Nachweis von HLA-B27 als in der Normalbevölkerung. Das Auftreten einer akuten oder einer chronischen Uveitis anterior ist möglich. Am häufigsten betroffen sind die Kniegelenke, gefolgt von Finger-, Zehen- und Sprunggelenken. Der Befall eines Fingers oder eines Zehs im Strahl wird als Daktylitis bezeichnet. Bei spätem Krankheitsbeginn besteht eine Neigung zu Enthesitiden. Die juvenile Psoriasisarthritis kann oligoartikulär oder polyartikulär verlaufen.


Arthritis bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen
Schätzungsweise 5% bis 20% der Kinder und Jugendlichen mit Colitis ulcerosa oder Morbus Crohn leiden an Arthritiden. Die Manifestation der Arthritiden kann der Darmsymptomatik um Jahre vorausgehen aber auch erst Jahre nach der Darmmanifestation auftreten. Bei retrospektiven Analysen fallen im Nachhinein oft Arthralgien auf. Das Auftreten von einer Uveitis anterior und eines Erythema nodosum ist möglich. Es werden zwei Verteilungsmuster der Gelenkbeteiligung unterschieden. Zum einen periphere Arthritidenmit asymmetrischer Befall großer Gelenke der unteren Extremitäten zum anderen Arthritiden des Achsenskeletts mit Beteiligung der Iliiosacralgelenke und neben dem Befall großer Gelenke auch Befall kleiner Gelenke.


Juvenile Spondylitis ankylosans
Die juvenilen Spondylitis ankylosans beginnt meist nach dem 10. Lebensjahr als Enthesitis-assoziierte Arthritis. Es findet sich eine ausgesprochene Knabenwendigkeit (>6:1) und eine HLA-B27-Assoziation von 82% bis 95%. Etwa 20% der undifferenzierten Frühformen sollen in eine Spondylitis ankylosans übergehen. Bevorzugt befallen sind Knie- und Sprunggelenke. Seltener aber typisch ist ein Befall von Hüft- und Schultergelenken, sowie Zehengelenken und Sternoclaviculargelenken. Ebenfalls charakteristisch sind Enthesitiden.


Juvenile idiopathische Polyarthritis, Rheumafaktor negativ
Die juvenile idiopathische Polyarthritis mit negativem Rheumafaktor stellt 20% bis 30% aller Fälle der juvenilen idiopathischen Arthritis dar. Der Beginn kann in jedem Alter liegen. Es findet sich eine Arthritis von mehr als 5 Gelenken, ein symmetrischer Befall großer und kleiner Gelenke und häufig auch Tenosynovitiden der Hände und Finger. Die Erkrankungsgipfel liegen zum einen in den ersten Lebensjahren (40%), dann sind vorwiegend Mädchen betroffen, sowie in der Prä-Adoleszenz. In 20% bis 40% der Fälle findet sich ein positiver ANA- Nachweis, welcher ein erhöhtes Risiko für eine Augenbeteiligung im Sinne einer chronischen Uveitis anterior darstellt.

Juvenile idipathische Polyarthritis, Rheumafaktor positiv
Die juvenile idiopathische Polyarthritis mit positivem Rheumafaktor-Nachweis stellt 5% bis 10% aller Fälle der juvenilen idiopathischen Arthritis dar. Der Beginn liegt üblicherweise jenseits des 10. Lebensjahres. Auch hier sind Mädchen häufiger betroffen als Jungen. Es findet sich ebenfalls eine Arthritis von mehr als 5 Gelenken mit einem symmetrischen Befall großer und kleiner Gelenke. In bis zu 70% lässt sich auch bei diesem Krankheitsbild ein positiver ANA-Status nachweis. Zur Sicherung der Diagnose „Rheumafaktor positiv“ muß der Rheumafaktor mindestens 2x im Abstand von 3 Monaten positiv nachgewiesen werden. Bei der Rheumafaktor-positiven, juvenilen idiopathischen Polyarthritis kommt nicht selten zu einer Progredienz des Krankheitsbildes mit Gelenkdestruktionen, Deformitätenund Ankylosen. Nicht selten wird im frühen Erwachsenenalter ein Gelenkersatz, insbesondere von Knie- und Hüftgelenken, erforderlich.

Systemische juvenile idiopathische Arthritis (Morbus Still)
Die systemische juvenile idiopathische Arthritis (Morbus Still) stellt 5% bis 10% aller Fälle der juvenilen idiopathischen Arthritis dar. Der Krankheitsbeginn liegt überwiegend im Kleinkindalter (2/3 aller Fälle). Mädchen und Jungen sind gleich häufig betroffen. Typisch für den Morbus Still sind Fieber von 39° Celsius und mehr über mindestens 14 Tage, ein flüchtiges, kleinfleckiges, lachsfarbenes Exanthem, eine Organbeteiligung im Sinne einer Polyserositis (Pericarderguss, Pleuraerguss, Aszites), eine Hepatosplenomegalie sowie Lymphknotenschwellungen. Zu Beginn der Erkrankung haben 10% der Patienten keine Gelenksymptome oder nur Arthralgien. Zur Klassifikation des Krankheitsbildes gehört das Auftreten von Arthritiden innerhalb der ersten 6 Krankheitsmonate. Das Krankheitsbild kann oligoartikuläre Verläufe, polyartikuläre Verläufe oder systemische Verläufe zeigen. Besonders beachtet werden muss bei diesem Krankheitsbild der Befall der Halswirbelsäule und der Hand- und Hüftgelenke.

Die verschiedenen Formen der Augenbeteiligung der juvenilen idiopathischen Arthritis
Eine Besonderheit bei den Krankheitsbildern der juvenilen idiopathischen Arthritis ist das Risiko an einer Augenbeteiligung zu erkranken. Es gibt zwei Formen der Uveitis anterior, die akute Form und die chronische Form. Letztere ist die gefährlichere Form, da sie von außen nicht zu erkennen und nur durch eine Spaltlampenuntersuchung eines Augenarztes zu diagnostizieren ist

Bei der akuten Uveitis anterior findet sich eine sichtbare Symptomatik mit gerötetem Auge, dumpfen Schmerzen wegen Beteiligung der Ziliarnerven, einem vermehrten Tränenfluss, Lichtscheu und einer Sehverschlechterung.

Die chronische Uveitis anterior ist hingegen symptomlos und wie oben erwähnt nur mit der Spaltlampezu diagnostizieren. Bei Risikokindern sind augenärztliche Kontrolluntersuchungen alle 4 bis 6 Wochen erforderlich. Ein hohes Risiko an einer chronischen Uveitis anterior zu erkranken haben weibliche Patienten mit positivem ANA-Status, die jünger als 6 Jahre alt sind, wenige Gelenke betroffen haben und weniger als 4 Jahre krank sind.

6% bis 10% der chronische Uveitis anterior treten vor der Gelenkbeteiligung auf. In 75% sind beide Augen betroffen. Die Aktivität der Uveitis ist unabhängig von der Aktivität derGelenkbeteiligung. Auch heute noch kann die chronische Uveitis anterior zu Visusminderung und zu Erblindung führen.

Dr. Rogalski bei einer Gelenkeinspritzung

Medikamente aus der Antimalariatherapie wie Hydroxychloroquin (Quensyl®) oder Chloroquin (Resochin®, Resochin jun.®, Weimerquinsaft®) haben eine Indikation bei derjuvenilen idiopathischen Oligoarthritis mit frühkindlichem Beginn und therapieresistentem Verlauf von 1 bis 2 Gelenken.

Medikamente aus der Therapie entzündlicher Darmerkrankungen wie Sulfasalazin (Azulfidine RA®) haben eine Indikation bei der juvenilen idiopathischen Oligoarthritis mit spätem Beginn und therapieresistentem Verlauf von 1 bis 2 Gelenken.

Medikamente mit Erfahrungen aus der Tumortherapie wie Methotrexat (Lantarel®, Metex®, MTX Hexal®) haben ihre Indikationen in der juvenilen idiopathischen Polyarthritis, der juvenilen idiopathischen Oligoarthritis mit Augenbeteiligung oder Befall schwieriger Gelenke wie Kiefergelenk, Handgelenk oder Sprunggelenk sowie der systemischen juvenilen idiopathischen Arthritis (Morbus Still).

Medikamente aus der Transplantationsmedizin wie Azathioprin (Imurek®) oder Cyclosporin A (Sandimmun optoral®) sind Kombinationspräparat und werden mit Methotrexat z.B. bei Morbus Still eingesetzt, Cyclosporin A jedoch eher selten.

Der Tumor-Necrose-Factor-Alpha-Blocker Etanercept (Enbrel®) ist ein Reservemedikament und wird u.a. bei der therapierefraktären juvenilen idiopathischen Polyarthritis eingesetzt. Etanercept ist zugelassen für Kinder ab 4 Jahre.


Ergotherapie, Physiotherapie, Hilfsmittelversorgung und Physikalische Therapie
In der Therapie der verschiedenen Formen der juvenile idiopathischen Arthritis stellen die Ergotherapie und die Physiotherapie mit passiv-assistivem Durchbewegen der betroffenen Gelenke, die Kältetherapie, die Hilfsmittelversorgung und zu Beginn der Erkrankung auch eine konsequente Gelenkentlastung wesentliche Säulen des therapeutischen Gesamtkonzeptes dar. Bei der Kältetherapie kommt es zu einer analgetische Wirkung durch Herabsetzung der Nervenleitgeschwindigkeit und Blockierung der Schmerzbahnen, zu einer entzündungshemmenden Wirkung durch den Rückgang von Stoffwechselvorgänge im Gelenk und Veränderung der Aktivität von Entzündungsmediatoren sowie zu einer Muskeltonusminderung durch Verminderung der Muskelspindelaktivität.  

Münsterpferdchen zur Gelenkentlastung

Auf Grund der Komplexität der Krankheitsbilder und der erforderlichen medikamentösen und nicht-medikamentösen Therapie sollte die Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit rheumatischen Erkrankungen dafür spezialisierten Fachärzten für Kinder- und Jugendmedizin vorbehalten bleiben.